조합원 번호	가입접수자*

조합원 가입 신청서

■ 가입자 정보 ( * 표시는 필수적으로 기입해 주세요. )

*성 명		*생년월일		성 별
*주 소		*휴대전화
*가입동기		장애유무	□비장애 □ 장애( )
직 업		수신동의	미 선택시 전체 수신으로 처리됨. □ SMS □ e-mail □ 우편물
이 메 일		추 천 인 (소개자)

■ 가구원 등록 (동일가구 거주 가족에 대해 조합원에 준하는 사업소 이용이 가능합니다)

관 계	이 름	생년월일	성 별		관계	이 름	생년월일	성 별
“관계법령” *협동조합 기본법 시행령 제11조(협동조합등의 조합원 등이 아닌 자의 사업 이용), 정관 제 56조 2항 8호 조합원의 같은 가구에 속하는 자.

■ 출자금 납입                출자금계좌: 농협중앙회 075-01-301683 / 함께걸음의료복지사회적협동조합

기본출자금	( ) 원	납부방법	□ 현금일시납 □ 계좌입금
1. 협동조합 출자금은 조합의 자본금이 되어 사업비로 사용되며, 모든 출자자는 협동조합의 주인이 됩니다. 2. 출자금은 조합의 자산 결손이 없는 한, 조합 탈퇴시 절차에 따라 반환됩니다. 단 탈퇴신청일 기준 다음 회계연도 총회 의결을 거쳐 환급이 이뤄짐. (이에 대한 안내를 받았음을 확인 함 □) 3. 함께걸음의료복지사회적협동조합 최저 출자금은 5만원입니다. 단 기초생활수급자, 장애인, 한부모가정, 결혼이민자, 희귀난치성질환자는 제외(협동조합 기본법 시행령 제25조)

■ CMS 증자 / 후원   조합의 안정적인 운영을 위해 월 1만원 이상 정기출자를 제안드리며, 정기후원은 조합의 재정건전성을 향상시킬 수 있습니다.

CMS 정기증자 (출자금은 소멸되지 않고 적립되는 건강저축입니다.)
□ 10,000원 □ 20,000원 □ 30,000원 □ 50,000원 □ 기타 ( 원)
CMS 정기후원 **세액공제 가능 (함께걸음은 사회적협동조합으로 기부금 수령기관이며, 공익적 사회서비스/일자리제공/건강/복지 사업을 위해 후원금을 사용합니다.)
□ 10,000원 □ 20,000원 □ 30,000원 □ 50,000원 □ 기타 ( 원)
1. CMS 출금일은 [출자금-매월 26일 / 후원금-매월 28일]이며, 미납시 익월 4일에 재출금 됩니다. 2. 출금이체 동의 여부 및 해지사실 통지 안내 : 은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의 여부 및 해지 사실을 통지할 수 있습니다.
CMS 출금이체 동의서 (휴대전화번호계좌, 가상계좌는 CMS 등록 불가함.)
예 금 주		주민등록번호	후원의 경우, 기부금영수증발급을 위해 전체 주민등록번호가 필요.)	관계
출금은행		계 좌 번 호

뒷면에 개인정보 수집·활용 / 취급방침 / 제3자 제공에 대한 자세한 내용이 있습니다.
1. 개인정보 수집·활용에 동의함 □ 동의안함 □	2. 개인정보 취급방침에 동의함 □ 동의안함 □	3. 개인정보의 제3자 제공에 동의함 □ 동의안함 □

■ 본인은 함께걸음의료복지사회적협동조합의 조합원으로서 권리와 의무를 다할 것을 약속하며, 조합 가입을 신청합니다.

2023 년     월      일             신청인 :                        (서명)

(신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주 :                        (서명)

함께걸음의료복지사회적협동조합(이하 조합)은 개인정보보호법에 의거하여 개인정보를 수집, 활용, 제3자제공 함에 있어 동의를 받고 있습니다. 개인정보의 수집 및 이용에 동의하지 않을 권리가 있으나 동의하지 않을 경우 일부 서비스 이용에 제한이 있을 수 있음을 알려드립니다.
【 개인정보 수집·활용 동의서 】 1. 개인정보의 수집 항목 및 방법 1) 수집항목 ① 필수항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 가입동기 ② 선택항목 : 성별, 직업, 이메일, 장애유무, 추천인, CMS등록 관련 (예금주, 생년월일 또는 주민등록번호, 은행, 계좌번호) 2)수집 방법 : 서면 양식 2. 개인정보의 이용 목적 조합은 조합 이용시 서비스 제공을 원활하게 하기 위해 필요한 최소한의 정보만을 수집하고고 있으며, 개인정보의 수집 및 이용목적은 다음과 같습니다. 1) 조합행사 / 소모임 / 조합교육 안내 2) 사업소 이용에 관한 안내 및 홍보 3) 소식지 발송, 우편 발송 4) 주치의 프로그램 홍보 5) 조합원 알권리에 따른 각종 안내사항 전달을 위한 이메일, 문자메시지 발송 6) 조합원이 긴급히 알아야 할 사항 전달 3. 개인정보의 공유 및 제공 1) 조합은 조합원의 개인정보를 “2. 개인정보의 이용 목적”에서 고지한 범위 내에서 사용하며, 조합원의 사전 동의 없이는 그 범위를 초과하여 이용하거나 원칙적으로 조합원의 개인정보를 외부에 공개하지 않습니다. 2) 다만, 법령에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우에는 예외로 합니다. 4. 개인정보의 보유 및 이용 기간 조합원의 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되거나, 정보제공자의 파기요구가 있을 시 지체없이 파기합니다. 5. 수집한 개인정보의 위탁 조합은 조합원의 개인정보 취급업무를 외부 업체에 위탁 또는 재 위탁 하지 않습니다. 향후 그러한 업무 내용에 대해 조합원에게 통지하고 사전 동의를 받도록 합니다. 6. 허위 정보 등록 조합원의 조치 조합원이 타인의 정보를 도용하는 등으로 허위 정보를 입력한 경우 관계법령에 의해 처벌 및 탈퇴처리 될 수 있습니다. 7. 개인 정보의 열람 및 정정 조합원은 언제든지 제공한 개인정보를 열람하거나 정정할 수 있습니다. 8. CMS 출자를 위한 개인정보 수집 및 이용 동의 - 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금수납- 수집항목 : 예금주, 생년월일(또는 주민등록번호), 금융기관명, 계좌번호 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 CMS출금이체 종료일(해지일 후 5년까지)	【 개인정보취급방침 동의서 】 1. 개인정보 파기 절차 및 방법 1) 파기절차 ① 조합원이 가입을 위해 입력한 정보는 목적이 달성된 후 내부 방침 및 기타 관련법령에 의한 정보보호 사유에 따라 일정기간 저장된 후 파기됩니다. ② 수집된 개인정보는 법률에 의한 경우가 아니고서는 보유되는 이외의 다른 목적으로 이용되지 않습니다. 2)파기방법 ① 가입신청서 및 문서 형태의 정보자료는 분쇄기로 분쇄하거나 소각을 통하여 파기합니다 ② 전자적 파일형태로 저장된 개인정보는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제합니다 2. 개인정보의 기술적/관리적 보호 대책 1) 조합은 조합원의 개인정보를 취급할 때 정보의 분실, 도난, 변조 또는 훼손을 방지하기 위하여 다음과 같은 기술적/관리적 대책을 강구하고 있습니다. ① 조합원의 고유식별정보 암호화 - 조합원의 고유식별정보는 암호화되어 저장 및 관리되고 있습니다. ② 네트워크상 보안 - 해킹이나 컴퓨터 바이러스 등에 의해 조합원의 개인정보가 유출되거나 훼손되는 것을 막기 위하여 보안 표준화 및 최신 백신 프로그램을 적용시키고 있습니다. ③ 개인정보취급자의 교육 - 개인정보 취급 실무자 최소화는 물론 각 실무자별 조합원 정보 접근 권한을 달리하고, 수시보안교육을 통해 본 방침의 준수를 강조하고 있습니다. - 개인정보를 취급, 업무인수인계는 보안이 유지된 상태에서 철저하게 이뤄지고 있습니다. 또한, 입사 및 퇴사 후에도 개인정보 사고에 대한 법적 책임을 지도록 명확하게 규정하고 있습니다. - 조합원의 실수로 개인정보가 유출되는 경우 우리 조합은 책임을 지지 않으므로 개인정보가 타인에게 알려지지 않도록 철저한 관리가 필요합니다. 3. 손해의 배상 1) 조합이 조합원 개인정보에 대한 보호 조치를 명백하게 소홀이 하여 발생한 손해인 경우에는 그 손해를 배상할 책임을 집니다. 2) 정보주체의 실수 또는 제3자에게 대여로 개인정보가 유출되는 경우, 우리 조합은 책임이 없습니다. 3) 천재지변, 전시, 폭동, 테러, 방화 등 조합의 귀책 사유가 없는 일로 개인정보가 유출되는 경우, 우리 조합은 배상책임이 없습니다.	4. 개인정보 관리책임자 지정 조합은 조합원의 개인정보를 보호하고 개인정보와 관련한 불만을 처리하기 위하여 아래와 같이 관련 부서 및 개인정보관리책임자를 지정하고 있습니다. - 담 당 부서 : 사무국 - 전 화 : 02-937-5368 - 이 메 일 : healthcoop@hanmail.net - 관리책임자 : 최봉섭 개인정보취급방침의 변경시 공지 의무 현재 개인정보 취급방침의 내용 추가, 삭제 및 수정이 있을 시에는 개정 최소 7일 전에 당 조합 홈페이지 ‘공지사항’을 통하여 공지하겠습니다. ■ 최초 개인정보취급방침 시행일 : ■ 개인정보취급방침 1차 변경일 : 2014.10.1. 【 개인정보의 제3자 제공 동의서 】 1) 조합원의 개인정보는 조합원의 동의절차없이, 또는 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고 개인정보를 제3자에게 제공하거나 제공받은 목적 외의 용도로 이용하지 않습니다. 2) 다만, 조합원에게 보다 나은 서비스를 제공하기 위한 아래사항의 경우에는 예외로 하며, 제3자에게 제공된 개인정보의 이용목적 및 항목, 보유 및 이용기간은 우리 조합의 개인정보취급정책에서 정한 바를 따릅니다. ① 조합과 한국의료복지사회적협동조합연합회 간의 사업진행 및 조합원 관리를 위한 정보의 제공 ② 조합과 협약으로 맺어진 단체의 사업소 이용을 위한 조합원 정보 제공 ③ CMS 출자를 위한 결제 정보 - 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원 - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : CMS출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지 사실 통지 - 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일, 전화번호,(은행 등 금융기관 및 이용기관 보유)휴대폰번호 -개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지 - 신청자는 개인정보에 대해 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.